[서식4] 사회공헌활동 기부은행 돌봄대상자 신청서

사회공헌활동 기부은행 돌봄대상자 신청서

성   명

생년월일

성별

□ 남    □ 여

주   소

(    -   )

ID

전   화

(    )    -

휴대폰

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돌봄봉사처

자택,    시설 (                  ),   기타(                      )

[개인정보 수집·이용 동의서]

본인은 “사회공헌활동 기부은행” 참가신청에 필요한 업무처리를 위하여 사회공헌활동 기부은행 수행기관 아산시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

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상기 본인은 「사회공헌활동 기부은행」 돌봄대상자 등록을 신청합니다.

201  년    월    일        신청인 :              (인)

아산시사회복지협의회장  귀하

접수결과	□ 상담 ( 날짜 ) □ 배치 ( / ) □ 보류 ( / )
봉사자 연계	(지역명, 봉사자 성명)
기타