사회공헌활동 기부은행 돌봄봉사자 신청서

성    명

생년월일

성별

□ 남    □ 여

주    소

(        -        )                                               VMS ID :

전    화

(          )            -

휴대폰

-           -

직    업

이메일

@

활동가능

분야

(중복선택가능)

□ 인지활동 및 정서지원

(말벗, 여가활동, 치매 및 우울증 예방 등)

□ 가사 및 일상생활지원

(음식조리, 설거지, 주방정리, 분리수거,

청소, 도배, 페인트, 세탁, 용모관리 등)

□ 주택안전관리

(주택개보수, 형광등 교체, 옥내 전기 및

가스안전 확인, 낙상예방조치 등)

□ 복지서비스 정보제공 (복지서비스 정보 등)

□ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등)

□ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등)

□ 취약계층 안전 (취약계층 안전생활 모니터링)

□ 피해복구 (재난/재해지역 복구 및 구호)

□ 응급구조 (위급상황 응급구조 활동)

□ 기타 __________________________________

* 일부 활동은 관련 전문자격 소지자에 한함

봉사주기

(중복선택가능)

횟 수  :

□ 매주 □ 월______회 □ 주_____회

요 일  :

□ 월   □ 화   □ 수   □ 목   □ 금   □ 토   □ 일

시 간  :

□ 무관 □ 오전 (9~12시) □ 오후 (13~18시) □ 저녁 (19~24시)

[개인정보 수집·이용 동의서] (필수)

본인은 사회공헌활동 기부은행 참가신청에 필요한 업무처리를 위하여 사회공헌활동 기부은행 영등포구 기초관리본부가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
수집하는 기본 개인정보 항목	필수정보 : 성명, 주소, 생년월일, 연락처 선택항목 : 직업
개인정보의 보유 및 이용기간	보유 및 이용기간 : 10년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[돌봄봉사자 보험가입을 위한 개인정보 제3자 제공 동의] (필수)

사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 중에 발생할 수 있는 상해 및 타인의 신체, 재물의 손해배상 책임으로부터 봉사자를 보호하기 위한 돌봄봉사자 보험가입을 위하여 아래와 같은 내용에 동의합니다.

개인정보의 수집	- 보존이유 : 자원봉사자 보험 대상자 특정 - 보존기간 : 탈퇴 시 까지(또는 수집목적이 종료되는 시점)
개인정보의 제3자 제공	- 제공받는 자 : 보험사업자 - 제공목적 : 돌봄봉사자 보험대상자 특정
동의 거부 권리 및 불이익 내용	개인정보보호법 제17조에 따라서 개인정보 처리에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 보험 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
본인은 자원봉사활동 기본법 시행령 제16조 제2항에 의거하여 보험가입을 위한 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 본인은 「사회공헌활동 기부은행」 돌봄봉사자 등록을 신청합니다.

201  년    월    일        신청인 :             (인)

사회공헌활동 기부은행 수행기관 아산시사회복지협의회  귀하